Om bedrog as deel van die Wet op Vals Eise hok te slaan, kyk die regering toenemend na die 72 uur-reël en Medicare. Hierdie reël kan 'n kopseer vir hospitaaladministrateurs wees omdat dit maklik is om per ongeluk die reëls te oortree wanneer rekeninge vir terugbetaling ingedien word.
72-uurreël en mediese sorg
Die 72 uur-reël is deel van die Medicare Prospective Payment System (PPS). Die reël bepaal dat enige buitepasiënt-diagnostiese of ander mediese dienste wat binne 72 uur uitgevoer word voordat dit in die hospitaal opgeneem is, in een rekening saamgevat moet word. Nog 'n manier om die reël te bewoord, is dat buitepasiëntdienste wat binne 72 uur na binnepasiëntdienste gelewer word, as een eis beskou word en saam gefaktureer moet word eerder as afsonderlik.
Voorbeelde van diagnostiese dienste wat in die 72-uur-reël gedek word, sluit in:
- Laboratoriumwerk
- Radiologie
- Kerngeneeskunde
- CT-skanderings
- Narkose
- Kardiologie
- Osteopatiese dienste
- EKG
- EEG
Onverwante diagnostiese dienste is ingesluit
Een van die meer verwarrende aspekte van die 72 uur-reël is dat onverwante buitepasiëntdienste saam met die binnepasiëntoperasie gebundel kan word.
Kom ons sê byvoorbeeld 'n pasiënt gaan na die hospitaal se buitepasiëntsentrum en laat 'n x-straal op haar been laat doen. Sy het pyne in die been en moet dit laat evalueer. Dit wil voorkom asof dit op sy eie gefaktureer sal word, apart van enige ander eise. As dieselfde pasiënt egter binne 72 uur by die hospitaal aanmeld vir 'n voorheen geskeduleerde binnepasiëntoperasie, word die been x-straal saam met die operasie gefaktureer. Die operasie hoef nie eers op haar been te wees nie. Dit kan 'n heeltemal onverwante prosedure wees, soos hartchirurgie. Die belangrike deel in hierdie scenario is dat die x-straal 'n diagnostiese diens was.
Ander dienste kan uitgesluit word
Die onderskeid tussen "diagnostiese dienste" en "ander dienste" is die sleutel om te verstaan hoe die 72-uur-reël en Medicare werk. Kom ons kyk na 'n ander scenario om die verskil tussen die twee te sien. Dieselfde pasiënt as hierbo, nadat sy gevind het sy het artritis in haar been, kom die volgende dag terug na die buitepasiëntsentrum vir 'n fisiese terapie sessie. Aangesien die fisiese terapie op haar been nie verband hou met haar voorheen geskeduleerde hartoperasie nie, kan die fisiese terapie apart van die hartoperasie gefaktureer word.
Daar is egter 'n uitsondering op hierdie reël. As die fisiese terapie verband hou met 'n operasie wat sy binne 72 uur ondergaan het, word die fisiese terapie saam met die binnepasiënt operasie gebundel, aangesien hulle verwant is. Deur ons dieselfde pasiënt as voorbeeld te gebruik, sal die terapie saamgevoeg word indien sy 'n noodbeenoperasie ondergaan aangesien die terapie uitgevoer is op die been waaraan geopereer is.
Rekordhouding
Om seker te maak dat rekeninge behoorlik verwerk (en betaal) word, moet die hospitaal behoorlik rekord hou. Dit is 'n sodat Medicare elke pasiënt in 'n Diagnostiese Verwante Groep (DRG) kan klassifiseer. Elke mediese rekening moet die volgende inligting insluit om aan die vereistes te voldoen:
- Diagnose (die hoofrede waarom die pasiënt in die hospitaal opgeneem is)
- Komplikasies en comorbiditeite (sekondêre diagnose)
- Prosedures uitgevoer
- Ouderdom van die pasiënt
- Geslag
- Ontslaggeaardheid (was dit roetine of is die pasiënt oorgeplaas, ens.?)
Bly voldoen
Soos jy kan sien, is dit baie maklik om Medicare per abuis te dubbelrekening. As 'n hospitaal gevang word om dit te doen, is hulle onderhewig aan groot boetes. Om te help om aan die wet te voldoen, wend sommige hospitale hulle tot rekenaargesteunde oudittegnieke (RGOT'e) om te help om afsonderlike rekeninge op te spoor wat regtig saamgebondel moet word.